多数情况下，我们到医院就医，需要做什么检查、用哪些耗材和药品，都是由医院和医生决定。随着医保DRG支付方式改革即将全面实行，“医改”将进一步走进我们个人及家人的生活，成为我们无法回避的话题。

按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis Related Groups，简称DRG）是世界公认的较为先进和科学的医保支付方式之一。

疾病诊断相关分组（DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的重要工具之一。

DRG是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

☆ 疾病类型不同，应该区分开；

☆ 同类病例但治疗方式不同，应该区分开；

☆ 同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。

2018年国家医保局成立，作为国务院直属机构，合并了人力资源和社会保障部、国家卫健委的部分管理职责。

国家医保局在推动医保目录持续性调整、加强集采常态化和制度化发展方面发挥着重要作用，更进一步加快了DRG/DIP医保支付改革的进度。

成立当年，国家医保局即组织开展DRG国家试点申报工作，并在2019年5月20日公布了北京等30个DRG付费国家试点城市名单，试点工作分三年有序推进。随后，国家医保局相继发布了DRG的国家试点技术规范和分组方案、CHS-DRG细分组方案等文件。

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立高效的医保支付机制，2021年11月19日，国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求从2022到2024年全面完成DRG支付方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG支付方式改革工作；到2025年底，DRG支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

目前，北京、天津、河北、内蒙古、上海、浙江、山东、河南、广东、广西、重庆11个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团已经实现所有统筹地区支付方式改革全覆盖；全国有282个统筹地区已经开展了DRG/DIP支付方式改革，占全国所有统筹地区的71%，完成《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出的阶段性目标。

2024年是DRG支付方式改革的关键之年，DRG支付方式改革关系到每一个社保参保人，我们需要多关注和了解DRG支付方式改革的相关信息，为自己和家人做好准备。

过去我们在医院里刷医保卡看病，都是按照不同的诊疗项目、药品、耗材等单独按比例进行报销的，而医院和国家医保局之间也是一项项结算的。

DRG实行后，当我们因某种疾病就医治疗时，虽然还是逐项进行医保报销，但医保局对医院却不再像以前那样按单项进行结算，而是直接按“打包价”与医院进行结算。

如果医院实际花费的成本没有超过“打包价”，那么医院在和医保局结算完之后，还能有盈余；相反，如果病人的实际治疗费用超过了“打包价”，那多出来的钱就要由医院来承担。

在人口老龄化加剧、医药费用增长迅速、居民健康需求不断上升、新药物技术持续创新等因素的影响下，医保基金支出刚需不断扩大，基金运行压力持续存在。通过DRG改革，可以一定程度上避免医保基金的浪费。

DRG能在降低医疗费用的同时保证治疗效果，让有限的医保基金发挥更大的作用，覆盖更多的人群和基础性疾病，从而让更多人享受到医保的保障，这也符合医保广覆盖、保基本、多层次、可持续的定位。

DRG支付方式改革后，医院只能按照标准收取固定的费用，患者的医疗费用如果超出标准很多，医院就需要自负盈亏，医院会更加关注医疗资源的合理利用，避免资源浪费和重复利用，既节省了医保基金的资金，也能节省病人的时间和金钱。

DRG下患者对就医选择的关注和需求更为迫切，商业保险可以帮助客户实现公立医院普通部之外的更多就医选择，如中高端医疗保险可以支持公立特需/国际部甚至私立医疗机构的就医选择，这部分医疗费用基本医保无法支持，但可以通过商业保险承担。

实行DRG改革后，医院在保证治疗的基础上倾向于使用对成本控制更有益的药品或耗材，一些效果好但价格贵的特定药品或进口药可能不易在公立医院里买到，一般患者也很难找到创新药、进口药的购买途径。

如果购买了包含“院外药店购药”责任的商业保险产品，患者就可以在医生开具药品处方后，由保险公司协助购买到药品清单覆盖的药品，同时缓解高昂药品的费用压力，帮客户提高先进诊疗技术和药品的可及性。

DRG下基本医疗保险的定位和用途更加明确，商业医疗险能帮助承担社保报销后的个人医疗费用，重疾险可以提供资金应对罹患重大疾病后的医疗支出、家庭日常花费，以及疾病治疗期间的收入损失补偿。另外，商业健康保险通常会结合产品责任匹配相应的健康管理服务，帮助客户解决便捷就医和优质医疗资源、医疗咨询等难题。

内容来源：

部分文字和数据来源于《中国医疗保险》微信公众号文章：

《探讨丨DRG原理、应用与未来发展思考》

《持续深化医保支付方式改革 完善DRG/DIP支付体系》

《国家医保局明确工作重点，DRG和DIP付费改革试点进入关键之年》